Volltextveröffentlichungen (8)

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  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

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Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Dr. J. W. ./. Kassenärztliche Vereinigung Hessen

  Vertrags(zahn)arztrecht

Verfahrensgang

• SG Marburg, 02.12.2015 - S 12 KA 196/14
• LSG Hessen, 20.02.2019 - L 4 KA 3/16
• BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 24/19 R

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (9)

• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Auszug aus BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 24/19 R

  Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, RdNr 10 sowie zuletzt Urteile vom 15.5.2019 - B 6 KA 63/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 23 …und vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - RdNr 13, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) .

  Zu klären ist, ob sich die Auffälligkeiten zugunsten des Arztes erklären lassen (Senatsurteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, RdNr 22) .

  Kann die durch die Auffälligkeit im Zeitprofil im Sinne eines Indizienbeweises begründete Vermutung der Unrichtigkeit der Abrechnung nicht widerlegt werden, darf die KÄV das Ausmaß der Unrichtigkeit schätzen (näher BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R -, aaO, RdNr 26, 27) .

  Diese haben normativen Charakter und müssen nach der Rechtsprechung des Senats so bemessen sein, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden (Senatsurteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, RdNr 14) .

  Prüfzeiten sind im Übrigen Durchschnittszeiten (Senatsurteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 Nr. 19, RdNr 14) , was impliziert, dass die jeweilige Leistung im Einzelfall auch schneller erbracht werden, die Behandlung aber durchaus auch mehr Zeit erfordern kann.

• BSG, 15.05.2019 - B 6 KA 63/17 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Kassenärztliche …

  Auszug aus BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 24/19 R

  Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, RdNr 10 sowie zuletzt Urteile vom 15.5.2019 - B 6 KA 63/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 23 …und vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - RdNr 13, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) .

  So lag die Fallgestaltung im Urteil des Senats vom 15.5.2019 (B 6 KA 63/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 23 RdNr 24) .

  Raum für eine systematische Interpretation iS einer Gesamtschau der im Zusammenhang stehenden vergleichbaren und ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut einer Leistungslegende zweifelhaft ist und es der Klarstellung bedarf (vgl BSG Urteil vom 15.5.2019 - B 6 KA 63/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 23 RdNr 26 mwN) .

• BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Auszug aus BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 24/19 R

  Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht und abgerechnet worden sind (…vgl BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, RdNr 10 sowie zuletzt Urteile vom 15.5.2019 - B 6 KA 63/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 23 und vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - RdNr 13, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) .

  Es kann sich auch die Feststellung ergeben, dass das Gebot der persönlichen Leistungserbringung nicht hinreichend befolgt, dass die aus der einem MVZ erteilten Anstellungsgenehmigung folgende Beschränkung des Tätigkeitsumfangs nicht beachtet oder der zeitliche Rahmen zulässiger Vertretungen iS des § 32 Ärzte ZV nicht eingehalten worden ist (Senatsurteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 RdNr 14, 19, 27) .

 
• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Plausibilität - Überschreitung …

  Auszug aus BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 24/19 R

  Soweit die Klägerin in den Quartalen 1/2011, 3/2011 und 4/2011 die Auffälligkeitsgrenze von zwölf Stunden am Tag nur zweimal oder gar nicht überschritten hat, war die Beklagte nicht gehindert, die Abrechnung der GOP 31822 EBM-Ä auch in diesen Quartalen zu prüfen (vgl Senatsurteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 21) .
• BSG, 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Eignung von Tages- und …

  Auszug aus BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 24/19 R

  § 8 Abs. 2 ArbrPr-Rl 2018 sieht ebenso wie die zuvor geltende Fassung der AbrPr-RL gleichrangig die Ermittlung eines Tageszeit- und eines Quartalszeitprofils vor (vgl BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - juris RdNr 6) .
• BSG, 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Zuschlag zur augenärztlichen Grundpauschale - …

  Auszug aus BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 24/19 R

  Wenn die Augenärzte im Durchschnitt nur 10 Minuten für eine Kataraktoperation benötigen würden, hätte das dem Bewertungsausschuss Anlass zu Korrekturen gegeben, auch weil sich ansonsten die Anreize zu Gunsten der operativen und zu Lasten der konservativen Augenheilkunde noch verschärft hätten ( dazu in anderem Zusammenhang Senatsurteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R - SozR 4-5531 Nr. 06225 Nr. 1) .
• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 22/18 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Auszug aus BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 24/19 R

  Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewandt werden (vgl BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 22/18 R - RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) .
• BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Auslegung - Leistungslegende des Einheitlichen …

  Auszug aus BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 24/19 R

  Diese waren im Parallelverfahren B 6 KA 15/19 R, welches ebenfalls am 15.7.2020 in Anwesenheit auch der Beteiligten dieses Verfahrens mündlich verhandelt worden ist, beigeladen und haben sich entsprechend geäußert.
• BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Auszug aus BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 24/19 R

  Vergleichbar ist die Konstellation, dass zeitliche Auffälligkeiten ua auf die fehlerhafte Abrechnung einer mit einer Prüfzeit bewerteten GOP (im konkreten Fall ua GOP 05230 EBM-Ä - Aufwandserstattung für das Aufsuchen eines Kranken in der Praxis eines anderen Arztes oder Zahnarztes) hinweisen, die wiederum regelmäßig zusammen mit einer weiteren - selbst nicht mit einer Prüfzeit bewerteten - GOP (im konkreten Fall 01100 EBM-Ä - unvorhergesehene Inanspruchnahme zwischen 19 und 22 Uhr ...) abgerechnet worden ist mit der Folge, dass auch bezogen auf die Abrechnung der nicht mit einer Prüfzeit bewerteten GOP Fehler aufgedeckt werden (vgl Senatsurteil vom 15.7.2020 - B 6 KA 13/19 R -, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) .

• SG Berlin, 16.09.2020 - S 83 KA 11/18

  Qualitätssicherungsvereinbarung HIV/Aids; behandlungsführend, alleinig; Auslegung …

  Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewandt (vgl. u.a. BSG, Urteil vom 15. Juli 2020 - B 6 KA 24/19 R -, Rn. 21, m.w.N.).